O čem je DKK

Dysplazie kyčelního kloubu (DKK)

DKK je známa u člověka a většiny savců.u psů byla poprvé popsána více než před 60 lety. A u nich také působí největší klinické problémy.Nejvíce postihuje psy velkých a obřích plemen  i když se může projevit v podstatě u kteréhokoli plemene. Incidence DKK je přibližně stejná u psů i fen. DKK bývají často postiženy oba kyčelní klouby. DKK je v současné době velmi rozšířené onemocnění i přesto, že se chovatelé i veterinární lékaři snaží kontrolovat a snížit výskyt DKK  v populaci řady plemen psů. Největší světovou databankou shromažďující údaje o DKK od různých plemen psů, je ortopedická  nadace pro zvířata (OFA). Složitá genetika DKK ztěžuje vymýcení tohoto onemocnění, přesto však se selektivní chovatelské programy z pohledu frekvence snížení DKK jeví jako užitečné.

Etiopatogeneze

DKK je u psa vývojovým ( ne vrozeným) onemocněním s polygenní dědičností. Projev fenotypu se zdá být ovlivněn řadou odlišných faktorů vnějšího prostředí.  Pro DKK je typická laxita kyčelního kloubu, jeho abnormálního utváření a vývoj, jež v pokročilém stadiu nemoci vyústí v artrózu. U některých plemen je právě DKK jednoznačně nečastější příčinou rozvoje artrózy v kyčli.

 Kyčelní kloub je kloubem kulovým a tvoří jej hlavice femuru a jamka acetabula.Za normálních okolností zapadá hlavice femuru do jamky acetabula velmi pevně, při dysplazii je kloub volnější a hlavice femuru subluxuje z acetabula. |Subluxace i artróza jsou pro zvíře bolestivé a běžný pohyb se pro ně stává často nepříjemným zážitkem.Etiologie laxity kyčelního kloubu a subluxace hlavice femuru z acetabula není přesně známa. DKK má povahu multifaktoriálního onemocnění. Stavba kloubních struktur, lokalizace a velikost svalové hmoty, stejně jako inervace v oblasti kyčelního kloubu jsou určeny geneticky. Odhaduje se koeficient heritability od 0,2 do 0,8. Rozsáhlejší a přesnější studie heritability pasivní laxity kyčelního kloubu(tedy náchylnosti k rozvoji DKK, která je plemenně specifická) se v současné době omezují na dvě plemena: německý ovčák a labradorský retrívr.Při sledování heritability uvedeného znaku byl u německého ovčáka zjištěn korelační koeficient 0,74, a

u labradora dokonce 0,92. Ukazuje se tedy, že heritabilita pasivní laxity kyčelních kloubů je mnohem vyšší, než uváděná “heritabilita DKK“ (0,22), vycházející z diagnostiky založené  na RTG vyšetření kyčelních. kloubů v extenzní pozici.Rozvoj tohoto geneticky podmíněného problému je však potencionálně podmíněna řadou faktorů, jimž veterinární vědecká komunita věnovala po dlouhá léta značnou pozornost.Patří mezi ně velikost plemene, rychlost růstu, způsob výživy, tělesná konstituce, index hmoty svalů pánevní oblasti, neuromuskulární dysfunkce, endokrinní dysbalance. Fenotypické projevy DKK jsou tedy dány interakcí genetického podkladu a faktorů vnějšího prostředí. Utváření kyčelních kloubů v postnatálním období závisí na třech okolnostech:

1.     Základní genetická výbava jedince určí prvotní anatomické poměry v kyčelním kloubu ( jeho tvar, velikost, svalení, inervaci).

2.     Každodenní biomechanická zátěž a síly působící při zatěžování končetin ovlivní růst a modelaci kloubních struktur.

3.     Modelace chrupavčité a kostní tkáně ovlivní, za jakých okolností a na kterých místech kloubu se poddajná chrupavčitá tkáň přestaví v tvrdou tkáň kostní.

Společným jmenovatelem v patologii DKK  u psů je laxita kloubu.

V okamžiku narození štěněte je kloub strukturálně i funkčně normální, a to i u jedinců, u nichž se později dysplazie vyvine.Stabilní zůstává prvních 10 až 14 dnů života zvířete.Z hlediska vývoje kyčelního kloubu jsou nejkritičtější první dva měsíce po narození.Kostní tkáň ještě zcela nenahradila chrupavčitý model kloubu, svaly a inervace se dosud dotváří, a tak síly zátěže působící na dosud měkké, plastické tkáně kyčelního kloubu mohou překročit jejich elastický limit. Následně vzniklá laxita kloubu zapříčiní rozvoj inkongruity kloubních ploch hlavic femuru a acetabula, což ovlivní proces enchondrální osifikace a rozvíjí se DKK. Od okamžiku, kdy chrupavčitý model acetabula a hlavice femuru ztratí kongruitu (sekundárně následkem laxity), je následná tvorba kostní tkáně v této anatomické krajině abnormální.

Patogeneze DKK závisí primárně na tom, jak vyvíjející se kloubní chrupavka acetabula odpoví na abnormální mechanickou zátěž. Za normálních okolností se síly zátěže přenáší do acetabula šikmo nahoru a mediálně, přibližně do středu acetabulární  kloubní chrupavky. Výslednice těchto sil je součtem všech sil zátěže (axiální, vertikální, mediální, laterální) působících v oblasti kyčelního kloubu. V případě normálního kyčelního kloubu směřuje tato výslednice sil téměř kolmo k povrchu kloubní chrupavky acetabula.Je známo, že jak nedostatečná, tak nadměrná zátěž chrupavky retarduje její růst.Nadměrná zátěž je z toho pohledu pro růst kloubní chrupavky daleko horší.Pod vlivem laxity směřuje výslednice na kloub  působících sil zátěže více laterálně, nepřiměřeně se tím zvýší zatížení dorzálního okraje acetabula. To způsobí retardaci růstu chrupavky v oblasti dorzálního acetabulárního okraje a chrupavka v mediální části acetabula narůstá dále, jakoby ven z acetabulární jamky. Vzhledem k tomu, že při enchondrální osifikaci se přeměňuje chrupavka v kost stejného tvaru, lze pak na RTG snímku zjistit méně vyvinutý dorzální okraj acetabula v porovnání s jeho mediální stěnou, která naroste jakoby více laterálně.Uvedené dysplastické změny na acetabulu jsou nejvíce patrné na RTG snímku v projekci zobrazující dorzální okraj acetabula( strmější okraj acetabula a mělčí jamka).Díky mělčí jamce a většímu acetabulárnímu úhlu směřují síly, kterými působí hlavice femuru na acetabulum, více laterálně a dochází k nadměrnému natažení jak kloubního pouzdra, tak lig. capitis ossi femoris. U malých psů s laxitou a subluxací kyčelního kloubu, tedy predisponovaných k DKK, se zjistilo zmnožení synovie a zbytnění lig. capitis ossi femoris i kloubního pouzdra. S ohledem na možná etiologická hlediska je pravděpodobné, že tyto změny jsou spíše sekundární k laxitě kloubu, než aby patřily mezi někdy diskutované primární příčiny DKK.

Z hlediska klinických projevů je možno zařadit psy s dysplazií kyčelního kloubu do jedné ze tří skupin:

1. Jedinci mladí se subklinickými projevy

2. Psi mladí s klinickými potížemi

3. Psi dospělí s artrotickými změnami v kloubu

Do první skupiny se řadí psi staří 4 – 14 měsíců, klinicky asymptomatičtí, u nichž se DKK diagnostikuje náhodně při klinickém či RTG vyšetření,

U druhé skupiny psů se klinické příznaky rozvinou právě mezi 4 až 14 měsícem života, přičemž nástup klinických projevů je akutní a příčinou bývají mikrofraktury na dorzálním okraji acetabula, klinicky bývá postižen většinou jen jeden kloub, i když se setkáváme i s procesem bilaterálním. Typické jsou obtíže se vstáváním, neochota k pohybu a to především při skocích, při chůzi ze schodů a do schodů. Při běhu se pes pohybuje jako zajíc ( odráží se současně oběma pánevními končetinami). Kulhání se zvýrazní po zátěži. Díky bolestivosti tohoto patologického procesu si majitel může všimnout jistých změn chování, někdy až projevy agresivity. Ortopedickým vyšetřením prokážeme laxitu kloubu ( pozitivní ortolaniho příznak), která se při chůzi může projevit zřetelně slyšitelným „ kliknutím“ v příslušném kloubu.Při bilaterálním postižení kyčelního kloubu pes přenáší váhu na hrudní končetiny, má vyklenutý hřbet a usnadňuje si pohyb „ lateralizací páteře“.

Třetí skupinou z hlediska klinických projevů jsou dospělí psi (nad 15 měs.) s degenerativními změnami v dysplastickém kloubu (artrózou), u nichž se jedná o kulhání chronické povahy s akutními exacerbacemi po nepřiměřené zátěži. Příčinou klinických obtíží je artróza. Klouby bývají vlivem artrotických změn pevné( „ ortolani negativní“), při ortopedickém vyšetření zpravidla zaznamenáme pseudokrepitaci při déletrvajícím onemocnění. Je zřejmá atrofie svalů pánevních končetin.

Základním kamenem diagnostiky je klinické vyšetření, i když v případě DKK platí, že závažnost klinických příznaků nemusí korelovat s RTG nálezem. V diagnostice DKK u psů sehrála důležitou roli rentgenologie. Od roku 1961 se DKK posuzuje z rentgenogramu kyčelního kloubu v extenzi na snímku ve ventrodorzální projekci. Snímek je přitom třeba zhotovit tak, aby byl správný nejen projekčně, ale i expozičně. Za tímto účelem se psi rentgenují minimálně ve stáří 12, 18, resp. 24 měsíců, podle plemenné příslušnosti a požadavků chovatelských klubů v jednotlivých státech.

Přesnou polohu zvířete lze zajistit  jeho manuální i nemanuální fixací. Pravidla polohování pacienta při tomto njčastěji prováděném  RTG vyšetření na DKK jsou následující:

1.     Pacienta v hluboké sedaci či celkové anestézii uložíme do hřbetní polohy.

2.     Klouby kyčelní, kolenní a hlezenní uvedeme do extenze.

3.     Končetiny addukujem tak, aby probíhaly paralelně.

4.     Femury rotujeme dovnitř, aby se patelly zobrazovaly uprostřed distálního úseku femuru.

5.     Pánev nesmí být rotovaná či nakloněná

6.     Na RTG snímku musí být zobrazena celá pánev a oba kolenní klouby

7.     Pánev musí ležet v centru primárního svazku RTG záření

Na snímku se pak hodnotí kongruita kloubních ploch, rozvoj degenerativních změn(artrózy) a jako jeden z pomocných faktorů i stupeň subluxace hlavice femuru z acetabula ( úhel podle Norberta – Olssona). Na základě komplexního zhodnocení těchto změn se stanoví stupeň dysplazie kyčelního kloubu. V praxi byly použity i jiné RTG metody diagnostiky DKK. Patří mezi ně i VD snímek s končetinami v „ žabí“ poloze. Pozice označovaná u nás spíše jako „ otevřená kniha“, projekce na dorzální okraj acetabula

(DAR – dorzal acetabular  rim), laterální projekce a stresová RTG, snímek známý jako PennHIPP projekce. Uvedené techniky v kombinaci s klasickým VD snímkem zkvalitňují rozhodovací proces při ošetření pacienta s DKK.

V žabí VD projekci volíme často při pooperačním vyšetření pacienta s reponovanou kraniodorzální luxací kyčelního kloubu, kdy tato projekce nahrazuje VD snímek kyčlí v extenzi.Zmíněná projekce současně umožňuje zachytit  v raném stadiu tvorbu osteofytů na hlavici a krčku femuru. DAR projekcí získáme průřezový snímek dorzálního okraje acetabula.Snímek kyčelních klubů v laterální projekci představuje jednu ze základních projekcí při RTG vyšetření každého pacienta s předpokladem chirurgického zákroku na kyčli.Má význam pro vyloučení syndromu cauda equina, pro lokalizaci místa fixačních šroubů do křížové kosti po trojité osteotomii pánve a pro ověření velikosti femorálního dříku při implantaci totální endoprotézy kyčelního kloubu.

Zcela novou RTG metodou vyšetření kyčelního kloubu u psů představuje systém PennHIPP (University of Pennsylvania hipp improvement program). Přináší s sebou možnost RTG diagnostiky DKK již u šestnáctitýdenních štěňat a díky své spolehlivosti i velký potenciál snížení frekvence výskytu tohoto onemocnění. S myšlenkou časné  radiologické diagnostiky laxity kyčelního kloubu, na jejímž základě by bylo možné odhadnout vnímavost psů k DKK, přišel v roce 1983 Mail Smith z pensylvánské univerzity.V roce 1993 založil několik center spolupracujících při klinických zkouškách nové diagnostické metody PennHIPP, která se postupně rozšířila v sít více než 750 kvalifikovaných veterinářů. Data získaná při vyšetření kyčelních kloubů na těchto pracovištích, se shromažďují v centrální databázi a zde se vyhodnocují. Systém PennHIPP tedy není jen diagnostickou metodou, ale tvoří jej tři hlavní součásti:

1.     Technika radiologické diagnostiky

2.     Síť proškolených veterinárních lékařů

3.     Databáze sloužící vědecké analýze a nashromážděných údajů

Vlastní diagnostická metoda PennHIPP slouží k zhodnocení měření a interpretaci pasivní laxity kyčelního kloubu . Je založena na zhotovení tři rozdílných rentgenogramů a to distrakčního, kompresního a klasického extenzního snímku kyčelních kloubů. Distrakční a kompresní snímek kyčelního kloubu tak, jak je zavedl Smith, slouží k přesnému měření kloubní laxity a zhodnocení kongruity kloubu. Ventrodorzální(VD) projekce kyčelního kloubu (extenzní snímek) se využívá k získání doplňkových informací o případné přítomnosti a rozsahu degenerativních kloubních změn ( artróza).Projekce kyčelního kloubu v distrakční pozici odhalí v průměru 2,5x až 11x (podle plemene) vyšší výskyt laxity v tomto kloubu, než je možné zjistit na klasických extenzních VD projekcích. Pasivní laxitu kyčelního kloubu, která je z hlediska určení náchylnosti daného jedince k rozvoji degenerativního onemocnění kloubu( a tím i DKK) nejdůležitějším rizikovým faktorem, lze navíc z distrakčního snímku daleko přesněji kvantifikovat. Podstatou a zároveň největším přínosem PenHIPP systému je, že umožňuje identifikovat psy, kteří nejsou rizikoví z hlediska možného rozvoje DKK, a degenerativního onemocnění kloubu ( artrózy). Něco naprosto odlišného je funkční laxita kyčelního kloubu ( patologická forma laxity dysplastických KK projevující se při přirozeném zatížení končetiny), kterou přes její větší diagnostický význam, dosud neumíme exaktně měřit.

Nemoci psa a kočky, II. Díl Miroslav Svoboda, David F. Senior, Jaroslav Doubek, Jiří Klimeš a kolektiv (  volný výpis z kapitoly Onemocnění pohybového aparátu).